askep pada klien stroke

Seorang perempuan di bawa ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran, tangan dan kaki sebelah kiri susah untuk digerakkan, muntah 3x semenjak masuk RS berisi makanan apa yang di makan, semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat untuk pemenuhannya. Setelah dilakukan pemeriksaan di dapatkan data tekanan darah klien 180/100 mmHg, nadi 90x/i, pernafasan 24x/i, GCS : 12. Dokter mendiagnosa klien terserang stroke.

FORMAT PENGKAJIAN

IDENTITAS

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Suku bangsa :

Pekerjaan :

Penanggung jwab :

Agama :

Status perkawinan :

Alamat :

No. Medical Record :

Ruang rawat :

Tanggal masuk :

Diagnosa medik :

Yang mengirim / merujuk :

Tinggi/berat badan :

Golongan darah :

Sumber informasi :

TANDA-TANDA VITAL

Nadi : 90 x/i

Tekanan darah :180/100 mmHg

Pernafasan :24x/i

Suhu :

RIWAYAT KESEHATAN ( Di narasikan )

Riwayat  kesehatan yang lalu :

Keluarga klien mengatakan klien punya riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Klien berobat ke puskesmas dan diberi obat katopril. Keluarga klien mengatakan klien berhenti minum obat sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat kesehatan sekarang( di narasikan)

Klien dibawa ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran, tangan dan kaki sebelah kiri susah untuk digerakkan, muntah 3x semenjak masuk RS berisi makanan apa yang dimakan.

Riwayat kesehatan keluarga( Di narasikan )

Keluarga klien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM dan Hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK

Rambut dan Hygiene Kepala : biasanya rabut lusuh, rambut tidak rontok, kulit kepala kotor, tidak ada lesi

Wajah : biasanya tidak simetris yaitu mencong kearah  sisi kiri

Mata ( kanan / kiri ) : biasanya simetris kiri dan kanan, alis mata memanjang, palpebra tidak udema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, respon cahaya (+), penurunan penglihatan

Hidung  : biasanya hidung simetris, tidak terdapat cuping hidung, tidak ada keluaran

Bibir : biasanya bibir agak miring ke kiri, mukosa oral warna merah muda, kemampuan bicara kadang terganggu

Gigi : biasanya gigi lengkap

Lidah : biasanya gangguan rasa pengecap dan kesulitan dalam menelan.

Leher : biasanya tidak kaku kuduk. Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, vena jugularis normal.

Dada / Thorak

Inspeksi : Biasanya pernafasan teratur, penggerakan simetris, tidak ada retraksi iga, RR 24

Perkusi : Biasanya sonor

Palpasi : Premitus sama kiri dan kanan

Auskultasi : biasanya Vesikuler, namun kadang ada suara nafas tambahan

Jantung

Inspeksi : biasanya ictus kordis tidak terlihat, HR 90

Palpasi : biasanya ictus kordis teraba 1 jari MLCS RIC V

Perkusi : biasanya batas jantung normal, batas kanan RIC II Linea sternalis dekstra, batas jantung kiri RIC V, 1 jari median line klavikularis sinistra

Auskultasi : biasanya irama jantung teratur

Abdomen

Keluhan : muntah

I : biasanya tidak ada acites

A : biasanya bising usus menurun

P : biasanya tidak ada nyeri tekan dan lepas

P : biasanya timpani

Genitalia

Biasanya lengkap, terpasang kateter, inkontenensia urine

Lengan-lengan tungkai

Ekstremitas atas ( kiri)

Gerakan terbatas, adanya kelemahan, kekuatan otot menurun

Ekstremitas bawah

Gerakan terbatas, adanya kelemahan, kekuatan otot menurun

Kulit : turgor kulit jelek, biasanya terdapat tanda dekubitus, dan pucat

Sistem persyarafan

Pengkajian saraf kranial

Pemerikasaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII

Saraf I: biasanya pada klien stroke tidak terdapat kelainan pada fungsi penciuman

Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegi kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

Saraf III, IV, VI: apabila terjadi paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit

Saraf V: pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.

Saraf VII: persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat

Saraf VIII: tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

Saraf IX dan X: kemampuan menelan kurang baik dan sulit untuk membuka mulutnya

Saraf XI: tidak terdapat atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius

Saraf XII: lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

Pengkajian Sistem Motorik

Inspeksi umum: didapatkan hemiplegi karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Selain itu juga didapatkan terjadinya hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

Fasikulasi didapatkan pada otot-otot ekstremitas

Meningkatnya tonus otot

Mengalami gangguan keseimbangan dan koordinasi karena adanya hemiparese dan hemiplegi

Pengkajian Reflek

Pada gerakan involunter tidak ditemukan adanya tremor, tic, dan distonia. Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan tekanan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder dengan area fokal kortikal yang peka.

Pengkajian Sistem Sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer antara mata dan korteks visual. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) erta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

Kesadaran

Kwantitatif

apatis

Kwalitatif

GCS = 12

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No.	Pola	sehat	sakit
A. B. C.   D.	ELIMINASI BAB - Frekuensi - Waktu - Warna - Konstipasi - Penggunaan pencahar BAK - Flek - Warna - Bau - Kejernihan - Endapan NUTRISI             - Pola makan             - Makanan kesukaan             - Makanan pantangan Tidur / istirahat             -Waktu tidur (jam)             - lama tidur/hari             - kebiasaan saat tidur             - kesulitan dalam tidur Aktivitas dan Latihan             -Kegiatan dalam pekerjaan             - Olah raga ;Jenis ;Frekuensi             - kegiatan waktu luang             - kesulitan/keluhan dalam hal ; Pergerakan ; Mandi ; Mengenakan pakaian ; bersolak ; Berhajat ; Sesak nafas setelah beraktifitas ; Mudah merasa kelelahan	Biasanya BAK teratur, warna jernih kekuningan. BAB teratur, warna coklat kekuningan Biasanya makan 3x sehari teratur Biasanya tidur tepat waktu Biasanya aktivitas bisa dilakukan sendiri	Biasanya terjadi inkontinensia, anuria,distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh),  konstipasi. Biasanya nafsu makan menghilang, vomitus menandakan adanya peningkatan TIK, kehilangan sensasi lidah. Biasanya gelisah karna kejang otot/nyeri Biasanya aktivitas terganggu dan dibantu

RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan :

Bahaya :

Polusi :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Adanya gangguan stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga tentang mahalnya biaya pengobatan dan perawatan

RIWAYAT SEKSUAL

Gangguan hubungan seksualitas disebabkan kondisi penuruna libido

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Darah lengkap

Kolesterol tinggi

CT Scan baisanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak

Lumbal fungsi biasanya likuor jernih

MRI biasanya didapatkan area yang mengalami lesi di batang otak

PENGOBATAN

ANALISA DATA

NO.	DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOLOGI
1.	DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri DO : GCS=12 Defisit sensorik Kelemahan otot Muntah Perubahan TTV pada TD: 180/100 mmHg	Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral	Penyumbatan arteri oleh trombus
2.	DS : Keluarga mengatakan aktivitas klien dibantu DO : Adanya kelemahan otot Tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan	kerusakan neuromuskuler
3.

RENCANA KEPERAWATAN

NO.	NANDA	NOC	NIC
1	Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d Penyumbatan arteri oleh trombus	Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Monitor adanya tromboplebitis
2	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan b/d kerusakan neuromuskuler	Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)	Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan